Praxis-Depesche 17/2003
Irgend etwas ging schief
"Ein Jahr nach dem Staatsexamen arbeitete ich in einer Privatklinik. Eines Tages bat mich ein älterer Kollege, einen Zentralvenenkatheter zu ersetzen, der vermutlich infiziert war. Der Patient war bewusstlos nach einem Apoplex und wurde über die rechte Subklavia parenteral ernährt. Ich zog den alten Katheter und legte links einen neuen. Im Thoraxröntgen erschien seine Lage korrekt. Nach einer Testinfusion stellte ich auf die Ernährungslösung um. Der Oberarzt überwachte mich bei all dem und war mit mir zufrieden.
In der Nacht wurde ich angerufen; der Patient sei dyspnoisch und hypoton. Am Krankenbett sah ich sofort, dass die Situation ernst war. Ein erneutes Thoraxbild zeigte einen massiven Pleuraerguss rechts; offenbar lief die Infusion para. Wir erklärten der Familie, was passiert war. Sie machten uns keine Vorwürfe, wollten aber keine Therapie wie etwa eine Thoraxdrainage haben. Wenige Tage später starb der Patient.
Ich weiß auch heute nicht, was für einen Fehler ich gemacht hatte. Auf jeden Fall achte ich seither sorgfältiger auf eine solche Komplikation."
Dr. Satoru Yoshida, Muroran City General Hospital, Japan
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